Logo VIPmedic
+49 177 628 49 45
+49 157 855 80 621
+7 72 73 50 61 10
 


Уважаемый пациент,
заполните, пожалуйста, следующую анкету.

  • Фамилия, Имя Пациента
  • Дата Рождения
  • Краткое описание истории болезни
  • Результаты исследований: МРТ/ КТ, пожалуйста, дополните снимками
  • Какие жалобы в настоящий момент?
  • Желаемые сроки приезда
  • Ваши пожелания
  • Контактные данные:
  • 

    Заявка на лечение